持續性植物狀態的癥狀是什么？持續性植物狀態怎么治療？

　　一、發病原因

　　持續性植物狀態的病因，大致可分為3類：

　　1、急性損傷：這是PVS的最常見原因。創傷最為常見，包括交通事故、槍傷及產傷等。非創傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心跳呼吸驟停、窒息、絞死、溺水等；嚴重持續性低血壓發作，腦血管意外，如腦出血、腦梗死、蛛網膜下隙出血等；此外還有中樞神經系統的感染、腫瘤、中毒等。

　　2、變性及代謝性疾病：Alzheimer病、多發性腦梗死、癡呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常見的病因。在兒童常見于神經節脂質沉積病，腎上腺白質營養不良、線粒體腦病、灰質變性等疾病。

　　3、發育畸形：包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。

　　二、發病機制

　　PVS患者的病理改變常因人而異，腦部損害到死亡之間的時間不同，可以影響病理改變的性質和嚴重程度，患者的原發病也可以影響檢查結果。

　　1994年Kinney報道持續植物狀態患者的腦病理檢查，發現丘腦是最主要的病變所在，認為丘腦對意識和感知是非常主要的，而對覺醒的意義則屬次要。

　　1997年Reinder報道植物狀態可能與尾狀核灰質的損害有關，并認為除彌漫性損害，某些局灶性缺血改變也非常重要。

　　但是無論是外傷或非外傷性腦部損傷所致的PVS，其病理改變大致有兩種：

　　1、慢性皮質層樣壞死這一類型改變，主要見于缺血缺氧性腦病。Dougherty報道10例尸檢資料，鏡下可見新皮質層樣壞死7例，多灶性梗死2例，栓塞性梗死1例，神經元脫失及膠質增生l例。新皮質損害以枕葉最為明顯，此外海馬、紋狀體、丘腦、小腦大多有神經元喪失及膠質增生。在10例中9例腦干均正常，僅l例有四疊體梗死。

　　2、彌漫性軸突損害此種異常見于急性顱腦損傷，是由于廣泛皮質下軸突損害中斷了大腦皮質與腦的其他部位的聯系，有時彌漫性軸突損害可伴有原發性或繼發性腦干損傷。個別報道下丘腦也可有嚴重損害。

　　1、肺部感染：PVS患者咽部反射消失，致使口、鼻、咽部分泌物、嘔吐物誤吸入氣道內，引起肺部感染；患者呈張口呼吸或氣管插管、氣管切開、吸痰等操作，使呼吸道防御功能下降，細菌侵入肺部而感染；在進行呼吸治療時，治療器械污染，如、霧化器、吸痰裝置等的污染也是導致肺部感染的重要因素。PVS患者死于肺部和泌尿系感染的占54％，因此肺部并發癥的預防和護理至關重要。具體措施：保持病房適宜的溫濕度，冬天加強保暖；口腔護理是預防、控制感染的基礎，通過口腔護理，保持口腔清潔濕潤，提高口腔黏膜抗菌能力，及時治療口腔炎、黏膜潰瘍及化膿性腮腺炎等口腔感染；定時翻身叩背，經常變換體位，除能預防壓瘡外，還有利于呼吸道分泌物排除，減輕肺瘀血，提高氧運送能力。方法：叩背時五指并攏，掌指關節屈曲呈120度，指腹及大小魚際肌著落，腕關節用力，由上而下，由邊緣至中央，有節律地叩拍背部。操作時，面對病人，觀察病人面色、呼吸狀況、有無窒息等情況；霧化吸入與濕化吸入：α-糜蛋酶4000U+慶大霉素8萬U+麻黃素1mg+生理鹽水100ml霧化吸入，每日2次，以解除支氣管痙攣和稀釋痰液，減輕肺部感染，促進痰液排出。給于濕化吸入，根據痰液粘稠度判斷濕化程度；及時清理氣道，徹底吸痰，每次吸痰不得超過15秒，要求1次1管，由內向外，嚴禁上下提插抽吸，以免損傷氣道黏膜。氣管切開者，定時消毒更換氣管套管，嚴格無菌操作，防止醫源性感染；注意呼吸治療器的消毒與滅菌，必要時固定病人使用，定期消毒滅菌，嚴格終末消毒。

　　2、泌尿系感染：PVS患者長期臥床，大小便失禁，會陰部衛生狀況不佳或因導尿刺激尿道及膀胱，造成細菌入侵和尿道損傷而并發感染；膀胱沖洗也可引起逆行感染。預防措施：保持會陰部和尿道口的清潔：每日1～2次，女性患者用1：5000的高錳酸鉀液沖洗會陰部。男病人消毒后可用無菌紗布塊纏繞龜頭，以免被套污染尿道口，也防止尿道分泌物流到被套上；導尿管的管理，保持導尿管引流通暢，仰臥時引流管低于病人恥骨的水平，側臥位時，引流管從兩腿之間通過，俯臥位時，用枕墊將上身抬高。4～6小時開放導尿管引流尿液1次，預防泌尿系感染和膀胱萎縮，導尿管每周更換1次，注意無菌操作；每日沖洗膀胱1次，每次50～200ml，并保留20分鐘后放出。沖洗液用1：5000呋喃西林或3％硼酸溶液；尿失禁的男病人用陰莖套作假性導尿，注意固定在陰莖上的膠布切勿過緊，以免防礙血液循環。陰莖套要保持清潔，并定期更換。

　　3、皮膚、口腔、眼睛并發癥：（1）皮膚并發癥：PVS患者長期臥床，局部組織遭受持續性垂直壓力；大小便失禁，皮膚受潮濕刺激、污染，機體抵抗力下降等均可引起皮膚壓瘡。預防措施：保持床單位平整松軟、清潔干燥，使病人舒適；經常更換體位，2～3小時更換臥位1次，用軟枕或軟墊置于骨隆突部位，有條件者睡翻身床、氣墊床；利用床上護架架起蓋被，減少蓋被對腳部及身體的壓力；防止病人身體滑動，為病人更換床單、內衣時，一定要抬起病人，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而損傷皮膚；保護皮膚，每日用溫水清潔皮膚兩次，禁忌用刺激性強的清潔劑，同時不可用力擦搓，防止損傷皮膚，對易出汗部位可在皮膚表面涂凡士林軟膏保護潤滑皮膚，但嚴禁在破潰的皮膚上涂抹；大小便失禁者，保持會陰部清潔干燥，每次排便后用溫水清潔干凈，墊上尿布并勤更換，如果肛周皮膚已潮紅或糜爛，清潔后局部涂氧化鋅或氟輕松軟膏；正確施行按摩，每日清潔皮膚后作全身按摩，特別是受壓部位，配合50％酒精，療效更好。對受壓而出現反應性充血的皮膚組織則不主張按摩，因為皮膚受壓后一旦持續發紅，則表明軟組織已受損傷，此時按摩會導致更嚴重的創傷；不可使用過熱的熱水袋，防止燙傷；正確評估病人營養狀況，糾正代謝紊亂，給予合適的營養支持治療。（2）口腔、眼睛并發癥：PVS患者由于吞咽反射醫`學教育網搜集整理消失，口鼻分泌物積聚加上張口呼吸痰液易結痂，可引起口腔細菌或真菌感染；由于眼瞼閉合不全，眼球長期暴露于空氣中，引起角膜干燥，角膜炎等并發癥。預防措施：每天用生理鹽水或3％雙氧水清潔口腔1～2次，有活動的假牙取下，用兩層濕紗布蓋于口鼻部，以濕潤吸入的空氣，防止空氣干燥；口唇干燥者涂甘油或維生素E，口腔真菌感染涂制霉菌素等油膏；每日用溫開水或生理鹽水清潔眼睛1次，用紗布遮蓋或眼罩遮蓋，必要時用抗生素眼膏或眼藥水保護眼睛，并用凡士林紗布遮蓋。

　　4、肢體并發癥：PVS患者由于長期臥床，肢體固定不動，使關節維持某一姿勢時間太長，引起關節攣縮和僵硬，常見有垂足、垂腕、髖關節屈曲攣縮、髖部外旋等。預防措施：隨時保持良肢位，經常更換體位，正確的臥位姿勢與經常更換體位必須結合進行；全范圍關節被動運動：每日對全身關節進行被動活動訓練，對于要活動的關節，固定近端的肢體，支持肢體的遠端，使其活動充分。在整個運動過程中配合按摩，以增強肌力。活動度從小到大，動作緩慢有節奏，全身主要關節每天至少活動兩次，每次每個關節作全范圍活動3～5回。

　　持久性植物狀態病人喪失認知神經功能，但保留自主功能，此狀態在昏迷之后出現，特點為對周圍事物無意識或認知功能缺如，但保持睡眠-覺醒周期，自發動作可出現，對外界刺激會睜眼，但不會說話，不會服從命令。

　　患者貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝視或無目的的轉動眼球，但無任何意識活動，缺乏知覺，思維，情感，意志等活動，無任何自發語言及有目的的四肢活動，對言語，周圍環境及事物缺乏有意識性的反應，不言不語，皮質下無意識活動，如咀嚼，吞咽反射，瞳孔對光反射，角膜反射，睫毛反射，咳嗽反射均存在，對于疼痛或有害刺激可出現痛苦表情或逃避反應，但通常無定位反應，可有無意識的哭叫，有不規則的睡眠-醒覺周期，視覺反射可以有一定程度的保留，可出現吸吮和強握等原始反射，雙側病理反射陽性，患者的心跳，呼吸，血壓和體溫都正常，但大小便失禁。

　　由于本病的原因以創傷最為常見，包括交通事故、槍傷及產傷等。非創傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心跳呼吸驟停、窒息、絞死、溺水等；嚴重持續性低血壓發作，腦血管意外，如腦出血、腦梗死、蛛網膜下隙出血等；此外還有中樞神經系統的感染、腫瘤、中毒等。故無法直接預防。病因太復雜。

　　1、腦電圖：PVS的腦電圖（EEG）改變及其診斷價值各家意見不一，早期Jennett等認為：PVS的初期應是等電位腦電圖，持續數天后出現明顯的電活動，甚至出現a節律，以后又有一些學者認為PVS的EEG改變是靜息電位或等電位EEG，但多數學者認為，絕大部分PVS患者的腦電圖顯示廣泛彌漫性多形性δ和θ波，而且當由清醒進入睡眠時常伴有背景活動的去同步化，有10％的患者在晚期出現正常腦電圖，PVS時很少有典型的癲癇樣活動，隨著臨床癥狀的好轉，EEG中的δ和θ波相應減少，重新出現a節律。

　　2、誘發電位：體感誘發電位（SEP）是PVS最敏感和最可靠的檢查方法，Hanosita指出SEP的主要表現是N13-N20的中樞傳導時間（CCT）延長和N20波幅降低，Zegerl等還認為發病后一周雙側體感誘發電位消失是意識不能恢復的重要指標，Tsao等報告1例溺水所致PVS兒童SEP正常，最后意識完全恢復，說明SEP正常者預后可能良好。

　　3、影像學檢查：CT和磁共振影像（MRI）只能證明大腦灰質和白質有彌散性多灶性病變，Chu報道6例缺氧性腦病的PVS（4個月～3年）的早期和晚期CT改變，早期CT除一般腦水腫外無特殊改變，晚期表現大腦皮質或交界區梗死（5例），基底核區低密度灶（4例），大腦后動脈區梗死（3例），當存活時間超過8個月，則出現明顯腦室擴大，而且與皮質萎縮不相稱，隨著時間延長，腦室擴大往往越來越大，腦組織進行性萎縮，1997年DeJong報道，PET檢查聽母親講故事的患者，發現其扣帶回的頭部，右側顳中回和運動前皮質的腦血流量增加，比對照組（非語言的聲刺激）要高，提示即使診斷準確的植物狀態，也不說明其皮質是靜息的，有一份報告表明植物狀態的患者可能存在某些“隱含”的識別能力，但感覺刺激的皮質反應是否提示從植物狀態恢復，還有待進一步研究。

　　4、其他輔助檢查包括胸片，心電圖等

　　攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養均衡，包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素，葷素搭配。

　　目前對PVS尚缺乏有效治療方法，主要是針對病因治療。為保持病情穩定，促進大腦功能恢復，同時做一些非特異性治療，如維持呼吸循環功能；保證水、電解質平衡；保證充分的營養；使用腦代謝促進藥物（如腦活素、胞磷膽堿、ATP、細胞色素C等）；聲、光、電刺激；高壓氧艙及腦室分流術。

　　Haig等報道了1例外傷性PVS，病程6個月，用Sinemet治療后意識恢復。日本Tsubokawa等采用電刺激中腦網狀結構及非特異性核團連續6個月以上，結果8例中有3例意識恢復。PVS患者的生命已穩定，只要照料適當，大部分患者會繼續生存下去，臨床上不乏存活10～20年的病例。

　　但如果經過長達12個月以上的觀察，而病況無好轉，清醒的機會便微乎其微。而花費在每個患者的費用則相當驚人。根據美國的統計，每個住院的PVS患者在頭3個月的費用約為14。92萬美元，在一般診所每天需302～500美元（每年為12。6萬～18萬美元），在家庭中治療的PVS兒童。第1年費用約為9。7萬美元。基于這一情況，美國總統的醫學生物學和行為研究的倫理問題研究會（1983）、美國神經病學會（1989）和美國醫學會（1990）等機構宣稱，只要患者的家屬和患者生前要求，可以終止各種形式的治療，包括輸液及營養。